OGÓLNE ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

 OGÓLNE ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

1. Dokumentacja medyczna udostępniana jest:

• pacjentowi, za okazaniem dokumentu ze zdjęciem identyfikującym jego tożsamość (np. dowód osobisty, paszport, legitymacja);
• przedstawicielowi ustawowemu pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu:

1. rodzice, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego i metryki urodzenia dziecka lub stosownego oświadczenia;
2. opiekunowie ustanowieni przez Sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator itp.);

• osobie upoważnionej przez pacjenta.

2. Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia, z zastrzeżeniem ust. 3 oraz ust. 4.
3. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża Sąd, o którym mowa w art. 628 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny. Osoba wykonująca zawód medyczny może wystąpić z wnioskiem do Sądu także w przypadku uzasadnionych wątpliwości, czy osoba występująca o udostępnienie dokumentacji lub sprzeciwiająca się jej udostępnieniu jest osobą bliską.
4. W przypadku, gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej,      o którym mowa w ust. 2, Sąd, o którym mowa w art. 628 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego, w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne:

1) w celu dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta;

2) dla ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.

5. W przypadku wystąpienia do Sądu z wnioskiem, o którym mowa w ust. 3 lub ust. 4, Sąd bada:

1) interes uczestników postępowania;

2) rzeczywistą więź osoby bliskiej ze zmarłym pacjentem;

3) wolę zmarłego pacjenta;

4) okoliczności wyrażenia sprzeciwu.

6. Dokumentacja medyczna udostępniana jest również:

1) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych;

2) organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli;

3) podmiotom, o których mowa w art. 119 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r.               o działalności leczniczej, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego do spraw zdrowia;

4) upoważnionym przez podmiot, o którym mowa w art. 121 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej, osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru nad podmiotem leczniczym niebędącym przedsiębiorcą;

5) Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez nią zadań określonych w art. 31n ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r.    o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2024 r., poz. 146 z późn. zm.);

6) Agencji Badań Medycznych w zakresie określonym ustawą z dnia 21 lutego 2019 r. o Agencji Badań Medycznych (tekst jednolity Dz.U. z 2023 r., poz. 2064 z późn. zm.);

 7) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;

8) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;

9) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;

10)  podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;

11)  zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;

12)  komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji;

13)  osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia                     28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia;

14)  członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych, o których mowa w art. 14 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jednolity Dz. U. z 2023r., poz. 1284 z późn. zm.), w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań.

7. Dokumentacja medyczna, z uwagi na uczestniczenie Szpitala w przygotowaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształceniu osób wykonujących zawód medyczny, jest udostępniana tym osobom wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych. Osoby wyżej wymienione, są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej, także po śmierci pacjenta.
8. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania w celach naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
9. W trakcie pobytu w Szpitalu pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta ma prawo wglądu do indywidualnej dokumentacji medycznej dotyczącej jego leczenia.
10. Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej przez pacjenta, jedynie w zakresie wpisów dotyczących danego pacjenta.
11. Udostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu, o którym mowa w ust. 9 następuje tylko i wyłącznie za pośrednictwem lekarza komórki organizacyjnej, w której pacjent przebywa oraz w jego obecności.
12. W celu uzyskania wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta, składa wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej. W przypadku złożenia wniosku w formie ustnej, osoba przyjmująca wniosek sporządza notatkę, w której zamieszcza informacje zawarte we wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej. Wniosek można pobrać ze strony internetowej WSN wsnlc.pl lub w wersji papierowej: w przypadku zakończonego leczenia w Dziale Kontraktów, Rozliczeń i Organizacji, pok. nr 8 lub w Kancelarii Ogólnej pokój nr 1; w przypadku pacjentów aktualnie przebywających w WSN, u sekretarki medycznej Oddziału, w którym pacjent przebywa.
13. Udostępnienie dokumentacji medycznej nastąpi bez zbędnej zwłoki.
14. Odbiór osobisty dokumentacji medycznej możliwy jest:

1)  w przypadku pacjentów aktualnie przebywających w Szpitalu, u sekretarki medycznej Oddziału, w którym pacjent przebywa;

2)  w przypadku zakończonego leczenia w Dziale Kontraktów, Rozliczeń i Organizacji.

16. Istnieje możliwość uzyskania wnioskowanej dokumentacji medycznej poprzez wysyłkę za pośrednictwem operatora pocztowego WSN, którym aktualnie jest Poczta Polska.
17. Wnioskodawca decydując się na przesłanie dokumentacji medycznej drogą pocztową zobowiązuje się do pokrycia kosztu wysyłki, który uzależniony jest od ilości przesyłanej dokumentacji oraz kosztu zwrotnego potwierdzenia odbioru.
18. Wnioskodawca zobowiązany jest pokryć koszty wymienione w ust. 17 po uzyskaniu informacji o całkowitym koszcie (podczas rozmowy telefonicznej, w postaci e-maila itp.) i przekazania do WSN potwierdzenia wpłaty należnej z tego tytułu kwoty. Ww. koszty należy uiścić na rachunek bankowy WSN lub w kasie WSN. Za wykonane czynności związane z udostępnianiem dokumentacji medycznej wystawiana jest faktura bądź paragon z kasy fiskalnej.
19. Pracownik odpowiedzialny za rozpatrywanie przedmiotowego wniosku po przeprowadzeniu weryfikacji poprawności zapłaty w Dziale Ekonomicznym przekazuje przedmiotową dokumentację do wysyłki poprzez operatora pocztowego za pośrednictwem Kancelarii Ogólnej.
20. WSN informuje, że w przypadku, gdy wnioskodawca decyduje się na otrzymanie wnioskowanej dokumentacji poprzez wysyłkę za pośrednictwem operatora pocztowego, to operator pocztowy odpowiada za niewykonanie lub nienależyte wykonanie usługi pocztowej w zakresie określonym prawem pocztowym.
21. W związku z zapisem ust. 20 wszelkie skargi, zażalenia lub wnioski o odszkodowanie należy kierować wówczas do operatora pocztowego.
22. Osoba odbierająca dokumentację medyczną potwierdza jej odbiór czytelnym podpisem. Wydanie kopii dokumentacji medycznej musi być potwierdzone podpisem wydającego
    i odbierającego oraz datą wydania na złożonym wniosku.
23. Wydanie dokumentacji medycznej lub odmowa jej wydania musi być odnotowana
    w „Rejestrze udostępniania i odmów dokumentacji medycznej pacjentów”.
24. Korespondencja o wydanie dokumentacji medycznej jest rejestrowana przez Kancelarię Ogólną, zgodnie z podziałem czynności kancelaryjnych i obiegiem akt określonych
    w Instrukcji kancelaryjnej WSN.
25. Dyrektor lub upoważniony Zastępca Dyrektora dekretuje korespondencję w zależności od rodzaju sprawy do odpowiedniej komórki organizacyjnej WSN.
26. Wyniki badań wykonywanych w trakcie hospitalizacji pacjenta nie mogą być udostępniane przez pracownię pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. Stanowią one integralną część dokumentacji medycznej pacjenta, a jej wyciągi, odpisy, kopie lub wydruki mogą być udostępniane tylko zgodnie z niniejszą procedurą.